PREFACE

INSCRIPTION AU STAGE DE SUIVI

Pour vous inscrire, veuillez nous retourner le document ci-dessous avec les dates que vous aurez choisi sur notre planning des stages:
NOM……………………………………. PRENOM…………………AGE… ANS
ADRESSE …………………… ………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL ………. LOCALITE … ……… ………………………………………………………………………
TEL. …………………………………..PORTABLE ……………………………FAX ……………………………………
EMAIL ……… …. @.........................................................................................

Je verse la somme de : 150Euros ( Paiement Par Paypal ou chèque )

 Par chèque Par mandat En espèces

N° de SIRET 50334940900014 / TVA non applicable, article 293B du CGI

En règlement du stage de suivi de lutte contre le bégaiement que je choisis les :
……………../………...………/ 200
De : 1er jour 10h à 12h30 et de 14h à 18h

2éme jour 09h à 12h30 et de 14h à 18h

3éme jour 09h à 12h30 et de 14h à 16h

CO/ voir Ensemble-15, rue Mayet - 75006 Paris - Métro : DUROC

Tous les règlements doivent être effectués a l’ordre de CHRISTIAN BOISARD à l’adresse ci-dessous.

DATE : SIGNATURE :

CHRISTIAN BOISARD vous remercie de votre confiance et de votre soutien
Courriers et règlements doivent être adressés à l’adresse ci-dessous.

- CHRISTIAN BOISARD -

22 Avenue de la porte Brunet
75019 Paris

Tel : 01 42 41 06 36
Fax : 01 44 84 38 46
Mob : 06 32 37 75 57